Stressfraktur hos löpare: symtom, riskfaktorer och vägen tillbaka

En stressfraktur hos en löpare är en överbelastningsskada i skelettet: benet har fått fler och kraftigare belastningar än det hunnit reparera, oftast efter att mängden, farten eller underlaget ändrats för snabbt. Typiskt är en punktformig smärta i skenbenet, foten eller höften som kommer tidigare för varje pass och till slut gör ont även när du går eller vilar. Misstänker du en stressfraktur ska du sluta springa och låta en fysioterapeut eller läkare bedöma det. Djup smärta i ljumsken som ökar med belastning kan vara en stressfraktur i lårbenshalsen, och då ska du söka vård samma dag.

De flesta stressfrakturer hos löpare läker utan operation på 6 till 12 veckor, och över 90 procent av idrottarna kommer tillbaka till sin idrott. Några lokalisationer kräver däremot snabb vård och ibland helt avlastning eller operation. Den här artikeln går igenom hur skadan uppstår, var den sitter, vilka riskfaktorer forskningen faktiskt stöder, hur diagnosen ställs, hur läkningen går till och en konkret plan för att börja springa igen.

Vad är en stressfraktur?

Ben är levande vävnad som hela tiden byggs om. Varje steg du springer böjer och trycker ihop benen i underbenet och foten en aning, och tusentals sådana belastningar ger små mikroskador i benvävnaden. Det är normalt och till och med nödvändigt: mikroskadorna sätter igång en process som kallas remodellering, där benresorberande celler (osteoklaster) bryter ner den skadade vävnaden och benbildande celler (osteoblaster) ersätter den med ny. Över tid blir benet starkare och anpassat till den belastning det utsätts för.

Problemet är att ombyggnaden tar tid. Tim Hoenig och kollegor beskriver i en översikt i Nature Reviews Disease Primers (2022) den rådande förklaringen: en stressskada uppstår när mikroskadorna samlas på hög snabbare än remodelleringen hinner ta bort och ersätta dem. Ombyggnaden gör dessutom benet tillfälligt lite svagare, eftersom gammalt ben bryts ner innan nytt hunnit bildas på plats. Därför är perioden strax efter en snabb ökning av träningen särskilt sårbar.

Det här skiljer en stressfraktur från en vanlig, akut fraktur. En akut fraktur uppstår av en enda kraft som är större än benet tål, till exempel ett fall. En stressfraktur uppstår av många belastningar som var för sig är ofarliga, i ett ben som i grunden är friskt. Om benet i stället är försvagat, till exempel av benskörhet, och går sönder av vanlig belastning kallas det en insufficiensfraktur.

Ett kontinuum från stressreaktion till fraktur

Forskare och kliniker talar i dag hellre om benstresskada (på engelska bone stress injury, BSI) än om stressfraktur. Skälet är att skadan utvecklas stegvis. Michael Fredericson och kollegor vid Stanford visade redan 1995 med magnetkamera (MR) att skenbensbesvär hos löpare kunde följas från svullnad i benhinnan, via ökande ödem i benmärgen, till en verklig spricka i benets yttre skikt. Deras gradering används fortfarande:

• Grad 1: ödem i benhinnan (periostet), benmärgen är opåverkad.
• Grad 2: dessutom ödem i benmärgen, synligt på en typ av MR-bild (T2).
• Grad 3: benmärgsödem som syns på både T1- och T2-bilder.
• Grad 4: förändringar i själva benbarken, ofta en synlig frakturlinje. Det är först här det i strikt mening är en stressfraktur.

Graden spelar roll för hur länge du blir borta. En metaanalys av Hoenig och kollegor (2022) med 16 studier och 560 benstresskador fann att det i genomsnitt tog ungefär 42 dagar att komma tillbaka till idrotten vid grad 1, 70 dagar vid grad 2, 84 dagar vid grad 3 och 99 dagar vid grad 4. Ju tidigare skadan upptäcks, desto kortare blir alltså vägen tillbaka.

Gränsen mot benhinneinflammation (medialt tibiellt stressyndrom) är inte skarp. Benhinneinflammation ger oftast ömhet längs en längre sträcka av skenbenets insida, medan en stressreaktion eller stressfraktur brukar ge en tydligt avgränsad öm punkt. Fredericsons studie visade att smärta vid vanlig gång och ömhet på en liten punkt hörde ihop med de allvarligare graderna.

Hur vanligt är det?

Stressfrakturer är en av de vanligare skadorna hos löpare. I bakgrunden till en systematisk översikt av Alexis Wright och kollegor (2015) anges att de står för 15 till 20 procent av alla skador i rörelseapparaten hos löpare. I en australisk studie av Kim Bennell och kollegor (1996) där 111 friidrottare följdes under ett år fick 21 procent av dem minst en stressfraktur, och skenbenet stod för nästan hälften av fallen.

En stor amerikansk studie av collegeidrottare (Rizzone och kollegor 2017) fann den högsta frekvensen av stressfrakturer i damernas terränglöpning, och bland idrotter som båda könen utövar hade kvinnor ungefär dubbelt så hög frekvens som män. Drygt var femte stressfraktur var en återkommande skada, vilket säger något om hur viktigt det är att ta reda på varför den uppstod.

Var sitter stressfrakturer hos löpare?

De vanligaste lokalisationerna hos löpare är skenbenet och mellanfotsbenen, följda av vadbenet, hälbenet, båtbenet i foten (os naviculare), lårbenet och bäckenet med korsbenet. Vilken del av skelettet som drabbas styr både hur allvarligt det är och hur lång tid det tar.

Lågrisk och högrisk

Benstresskador delas in i lågrisk och högrisk efter hur stor risken är för komplikationer, till exempel att sprickan går hela vägen igenom, förskjuts eller inte läker (pseudartros). Boden och Osbahr beskrev redan 2000 de typiska högrisklägena: lårbenshalsens spänningssida, knäskålen, skenbenets framsida, inre fotknölen, språngbenet, båtbenet, femte mellanfotsbenet och sesambenen under stortån. Gemensamt för dem är att benet där utsätts för dragkrafter i stället för tryck, och att blodförsörjningen ofta är sämre, vilket gör att de läker långsammare.

Lågrisklägen är bland annat skenbenets insida (den baksida som vetter inåt), vadbenet, skaften på mellanfotsben 2 till 4, hälbenet och bäckenringen. Där sitter benet oftast i tryck, blodförsörjningen är god och skadan läker förutsägbart med minskad belastning.

Indelningen har nu fått stöd av data. I en systematisk översikt av Hoenig och kollegor (2023) med 76 studier och 2974 benstresskador tog det längst tid att komma tillbaka efter skador i båtbenet (i genomsnitt 127 dagar) och lårbenshalsen (107 dagar), och kortast tid efter skador på skenbenets insida (44 dagar) och vadbenet (56 dagar). Komplikationerna var vanligast i lårbenshalsen, båtbenet, skenbenets framsida och femte mellanfotsbenet. Över 90 procent kom tillbaka till sin idrott.

En annan faktor är hur benet är uppbyggt. Ben med mycket spongiöst (trabekulärt) ben, som lårbenshalsen, bäckenet, korsbenet och hälbenet, tar längre tid att läka än rörben med tjock benbark som skenbenet och mellanfotsbenen. Det visade både Aurelia Nattiv och kollegor (2013) i en femårig studie av amerikanska friidrottare och Hoenigs metaanalys från 2022.

Tiderna är genomsnitt från studier på idrottare (Hoenig m.fl. 2023, Kahanov m.fl. 2015) och varierar mycket mellan individer, med skadans grad och med hur tidigt den upptäcks.

Symtom: så känns en stressfraktur

En stressfraktur kommer nästan alltid smygande, utan något enskilt tillfälle då det small till. Kahanov och kollegor (2015) beskriver det typiska förloppet: först ont i slutet av passen, sedan smärta som håller i sig under hela passet och till slut värk även vid vanlig gång. En översikt av Hoenig och kollegor i Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin (2023) påpekar att smärtan vid en benstresskada, till skillnad från många sen- och muskelbesvär, inte brukar "värmas bort". Den blir kvar eller förvärras ju längre du springer.

Vanliga tecken:

• Smärta som tilltar under passet och kommer allt tidigare för varje gång.
• Värk i vila och på natten när skadan har gått längre.
• Punktformig ömhet: det gör ont att trycka på en liten, avgränsad punkt på benet.
• Svullnad kan finnas, särskilt på fotens ovansida vid mellanfotsfrakturer.
• Ont att hoppa på ett ben. Hopptestet används av kliniker som ett tecken, men det är ingen säker diagnos.
• Nyligen ändrad träning: mer mängd, fler backar eller intervaller, nytt underlag, nya skor eller en comeback efter ett uppehåll.

Testa inte hopptestet om och om igen själv för att "se om det fortfarande gör ont". Om det gör ont att hoppa på benet är det en signal att sluta springa och få det bedömt.

Röda flaggor: när du ska söka vård direkt

Djup ljumsksmärta: misstänkt stressfraktur i lårbenshalsen

Den viktigaste röda flaggan för löpare är djup smärta i ljumsken eller framsidan av höften som ökar med belastning. Enligt en översikt av Gregory Robertson och Alexander Wood (2017) står stressfrakturer i lårbenshalsen för omkring 3 procent av alla stressfrakturer inom idrott, och maraton och långdistanslöpning är de vanligaste orsakerna. Symtomet är ofta en diffus ljumsksmärta som är svår att peka på, vilket gör att den lätt förväxlas med en sträckning.

Frakturer på lårbenshalsens undersida (trycksidan) läker oftast med avlastning. Frakturer på ovansidan (spänningssidan) går lättare hela vägen igenom och förskjuts, och då kan blodförsörjningen till lårbenshuvudet skadas. En svensk studie av Johansson och kollegor (1990) följde 23 idrottare med stressfraktur i lårbenshalsen. Det tog i genomsnitt 14 veckor innan diagnosen ställdes, 30 procent fick komplikationer som krävde större operationer och alla sju elitidrottare i studien tvingades avsluta karriären. Robertson och Wood drar samma slutsats av senare studier: upptäcks frakturen innan den förskjuts är prognosen god, men en försenad diagnos kan förstöra höften.

Har du djup ljumsksmärta som ökar när du springer eller går, gör ont att stå på benet eller värker i vila: sluta springa direkt och sök vård samma dag. Ring 1177 om du är osäker på vart du ska vända dig, och berätta att du är löpare och misstänker en stressfraktur. Läs mer om andra orsaker i vår guide om ont i höften.

Andra skäl att söka vård snabbt

• Du kan inte gå eller belasta benet utan att halta.
• Smärtan kommer i vila eller väcker dig på natten.
• Smärtan sitter mitt på skenbenets framsida, mitt på fotens ovansida (båtbenet), på utsidan av foten vid femte mellanfotsbenet eller under stortån, alltså på ett högriskläge.
• Du har haft en stressfraktur tidigare, har uteblivna eller oregelbundna mens, har gått ner i vikt utan att vilja det eller vet att du äter för lite i förhållande till träningen.
• Feber, kraftig svullnad, rodnad eller smärta utan koppling till träning. Det kan vara något annat än en överbelastning.

Så ställs diagnosen

Diagnosen bygger på en noggrann sjukhistoria och undersökning, där bedömaren frågar om hur träningen förändrats, tidigare skador, ätande och menstruation, och känner efter en avgränsad öm punkt på benet. Bilddiagnostik används för att bekräfta, gradera och utesluta annat.

• Röntgen är ofta första undersökningen men är ofta normal tidigt. En systematisk översikt av Wright och kollegor (2016) fann att vanlig röntgen hittade mellan 12 och 56 procent av stressfrakturerna i de studier som ingick. Förändringar som nybildat ben syns ofta först efter några veckor, och vid stressfrakturer i lårbenshalsen visar upp till två av tre ingen förändring alls på röntgen vid första besöket enligt Robertson och Wood.
• Magnetkamera (MR) är förstahandsvalet när röntgen är normal och misstanken kvarstår. Wright och kollegor kom fram till att MR var den mest känsliga och specifika metoden, och MR visar dessutom vilken grad skadan har, utan strålning.
• Skelettscintigrafi (isotopundersökning) är känslig men mindre specifik och ger en betydande stråldos. Den rekommenderas inte när MR finns tillgängligt, men används ibland.
• Stämgaffel och ultraljudsbehandling som test har inte tillräcklig träffsäkerhet för att användas ensamma (Schneiders och kollegor 2012).

Var söker du vård i Sverige?

Vid besvär från skenbenet eller foten utan röda flaggor är en fysioterapeut eller vårdcentralen ett bra första steg. I de flesta regioner kan du boka fysioterapeut utan remiss. Röntgen och MR kräver remiss från läkare, och hur snabbt du får en MR varierar mellan regionerna. Vid misstänkt stressfraktur i lårbenshalsen eller om du inte kan belasta benet ska du söka vård samma dag: ring 1177 för råd om du ska till vårdcentral eller akutmottagning. På 1177 finns också information om benbrott i fot och tår, där marschfrakturer i mellanfoten tas upp.

Varför får löpare stressfrakturer? Riskfaktorerna

Forskningen delar in riskfaktorerna i två grupper: sådant som ökar belastningen på benet och sådant som försämrar benets förmåga att tåla och reparera belastning. Nästan alltid samverkar flera faktorer.

Snabb ökning av träningen

Stuart Warden, Brent Edwards och Richard Willy (2021) skriver att alla benstresskador hos löpare i grunden är ett "fel" i belastningen: antalet och storleken på belastningarna har överstigit vad benet klarar. Det är sällan den totala mängden i sig som är problemet utan förändringen, till exempel att öka veckodistansen snabbt, lägga till intervaller och backar samtidigt, byta till hårdare underlag eller komma tillbaka för fort efter ett uppehåll. Hoenig och kollegor betonar i Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin (2023) just perioder när idrottare ökar sin träning eller återvänder efter skada, sjukdom eller säsongsuppehåll. Hur du ökar på ett säkrare sätt går vi igenom i guiden om grundträning.

Tidigare stressfraktur och kvinnligt kön

Den systematiska översikten av Wright och kollegor (2015) är tydlig: bara två riskfaktorer hade starkt stöd i studierna av löpare. En tidigare stressfraktur gav ungefär fem gånger högre odds för en ny (oddskvot 4,99) och kvinnligt kön ungefär dubbla odds (oddskvot 2,31). Översikten byggde på åtta studier, så frånvaron av stöd för andra faktorer betyder främst att de var för dåligt studerade vid den tiden, inte att de saknar betydelse.

Låg energitillgång och RED-S

Den viktigaste biologiska riskfaktorn är att äta för lite i förhållande till träningen. När energitillgången blir för låg under en längre tid prioriterar kroppen bort processer som inte är livsnödvändiga för stunden, däribland reproduktion och benombyggnad. Internationella olympiska kommitténs konsensusdokument från 2023 (Margo Mountjoy och kollegor) kallar tillståndet REDs (relative energy deficiency in sport, även skrivet RED-S) och beskriver det som ett syndrom som drabbar både kvinnor och män och kan påverka bland annat benhälsa, hormoner, ämnesomsättning, immunförsvar, psykisk hälsa och prestation.

Flera studier visar kopplingen till benskador:

• Ida Heikura och kollegor (2018) studerade nationella och internationella uthållighetsidrottare i distansgrenar. Kvinnor som saknade mens och män med låga testosteronvärden hade ungefär 4,5 gånger fler benskador än de övriga.
• Adam Tenforde och kollegor (2017) delade in amerikanska collegeidrottare i risknivåer efter Female Athlete Triad-riskbedömningen. Jämfört med lågriskgruppen hade de med måttlig risk ungefär 2,6 gånger och de med hög risk 3,8 gånger så hög risk att få en benstresskada. Oregelbunden eller utebliven mens och tidigare stressfraktur var de starkaste enskilda faktorerna.
• Hos män fann Emily Kraus och kollegor (2019) att 27 procent av 156 manliga långdistanslöpare fick minst en benstresskada under i genomsnitt knappt två års uppföljning, och att en högre poäng i en anpassad riskbedömning (låg energitillgång, lågt BMI, låg bentäthet och tidigare skador) förutsade fler skador.
• Nattiv och kollegor (2013) såg att kvinnliga friidrottare med oregelbunden eller utebliven mens fick benstresskador av högre grad.

Varningstecken på låg energitillgång är uteblivna eller oregelbundna mens (det är aldrig ett normalt tecken på att man tränar mycket), minskad sexlust och morgonerektioner hos män, oavsiktlig viktnedgång, ständig trötthet, frusenhet, återkommande sjukdomar och sämre resultat trots träning. Försöker du gå ner i vikt samtidigt som du tränar mycket finns det skäl att vara extra försiktig; läs mer i vår artikel om att gå ner i vikt med löpning.

Kolhydrater spelar roll för benet

Ett nyare fynd är att brist på kolhydrater i sig kan påverka benet, även när energin räcker. Fensham och kollegor (2022) lät 28 elitgångare äta antingen en kolhydratrik kost, en kolhydratfattig och fettrik kost med tillräckligt med energi, eller en kost med låg energitillgång under sex dagar. Markören för benbildning (P1NP) sjönk med omkring 26 procent på den kolhydratfattiga kosten och med omkring 14 procent vid låg energitillgång. Studien mätte blodmarkörer under kort tid, inte skador, men den talar för att tillräckligt med kolhydrater kring träningen är bra för skelettet.

Låg bentäthet, D-vitamin och kalcium

Låg bentäthet ökar risken och förlänger läkningen; i Nattivs studie tog det längre tid att komma tillbaka för idrottare med lägre bentäthet. Två studier från militären, alltså inte löpare, talar för att D-vitamin och kalcium har betydelse:

• I en finsk studie av 756 värnpliktiga (Ruohola och kollegor 2006) hade de med D-vitaminvärden under gruppens median (75,8 nmol/l) ungefär 3,6 gånger så höga odds att få en stressfraktur under 90 dagars utbildning.
• I en randomiserad studie av 5201 kvinnliga rekryter i amerikanska flottan (Lappe och kollegor 2008) fick de som tog 2000 mg kalcium och 800 IE D-vitamin per dag 20 procent färre stressfrakturer än placebogruppen (5,3 mot 6,6 procent).

Effekten av tillskott hos löpare som redan får i sig tillräckligt är inte visad. Låga D-vitaminvärden är däremot vanliga i Sverige under vinterhalvåret.

Lågt BMI, ung ålder och tidig specialisering

I en prospektiv studie av 748 amerikanska gymnasielöpare (Tenforde och kollegor 2013) fick 5,4 procent av flickorna och 4,0 procent av pojkarna en stressfraktur. Hos flickorna var tidigare fraktur, BMI under 19, sen första mens (vid 15 års ålder eller senare) och tidigare gymnastik eller dans oberoende riskfaktorer. Hos pojkarna var tidigare fraktur den tydligaste riskfaktorn, medan de som tidigare spelat basket hade lägre risk. Det stämmer med tanken att varierade, snabba belastningar i olika riktningar under uppväxten bygger ett starkare skelett, något Warden och kollegor (2021) lyfter fram som ett skäl att undvika för tidig specialisering.

Biomekanik: vad som är visat och inte

Många har teorier om att ett visst löpsteg orsakar stressfrakturer, men stödet är begränsat. En systematisk översikt av Zadpoor och Nikooyan (2011) fann ingen skillnad i den maximala vertikala markreaktionskraften mellan löpare med och utan tidigare stressfraktur, men däremot högre belastningshastighet (hur snabbt kraften byggs upp i landningen) hos dem som haft en fraktur. Clare Milner och kollegor (2006) jämförde 20 kvinnliga löpare som haft stressfraktur i skenbenet med 20 som inte haft det och fann högre belastningshastighet och kraftigare stötar i skenbenet hos de skadade.

Studierna är små och mätte löparna efter skadan, så det går inte att avgöra om löpsteget orsakade frakturen. Den kraft som når marken säger dessutom inte allt om belastningen inne i benet, där musklerna står för en stor del. Warden och kollegor (2021) föreslår att man kan prova att minska belastningen per steg, till exempel genom att öka stegfrekvensen något, främst hos löpare som haft upprepade benstresskador. Att lägga om löpsteget i förebyggande syfte hos alla löpare har inget säkert stöd.

Skor och underlag

Evidensen för skor är svag. En Cochraneöversikt (Rome och kollegor 2005) fann att stötdämpande inlägg i kängor troligen minskar antalet stressfrakturer hos militära rekryter, men det går inte att säga vilken typ som är bäst eller om resultatet gäller löpare i löparskor. Ett nyare observandum är skor med kolfiberplatta: Tenforde, Hoenig och kollegor (2023) beskrev fem fall av stressfraktur i båtbenet hos tävlingslöpare som använde sådana skor. Det är en fallserie och bevisar inget samband, men författarna rekommenderar en långsam övergång till den typen av skor. Samma princip gäller vid alla stora förändringar av skor eller underlag: inför dem gradvis. Mer om skoval finns i guiden om bästa löparskorna.

Behandling och läkning

Behandlingen styrs av var skadan sitter, hur långt den gått och vilka riskfaktorer som finns. Lågriskskador läker nästan alltid med anpassad belastning. Högriskskador kräver mer försiktighet och ska alltid skötas tillsammans med läkare, gärna med erfarenhet av idrottsskador.

Lågriskfrakturer: avlasta lagom mycket

Warden, Edwards och Willy (2021) beskriver principen "optimal belastning" för lågriskskador i skenbenet och mellanfotsbenen: belastningen ska vara så stor som möjligt utan att framkalla symtom under aktiviteten, efteråt eller dagen efter.

• Sluta springa och gör inga andra aktiviteter som gör ont på skadestället.
• Gå utan smärta. Gör det ont att gå behövs en period med avlastning. Kryckor eller en stödkänga (walker) kan behövas några dagar till några veckor tills du går normalt utan smärta. Målet är att komma tillbaka till smärtfri gång så snart som möjligt, inte att avlasta i onödan.
• Smärtlindring: paracetamol går bra. Antiinflammatoriska läkemedel (NSAID, till exempel ibuprofen) kan enligt 1177 hämma läkningen av benbrott. Warden och kollegor anser att de bara bör användas kortvarigt, under mindre än sju dagar, och då mot vilovärk och nattvärk.
• Behåll konditionen med träning som inte gör ont, till exempel cykling, simning och vattenlöpning. Se vår guide om crosstrainer för löpare; crosstrainer passar ofta bra vid skador i underbenet men känn efter, eftersom foten belastas.
• Styrketräna resten av kroppen och de delar som inte gör ont, till exempel höft, bål och lår.

Högriskfrakturer: snabb vård, ibland operation

Vid högriskskador behövs ofta en period helt utan belastning, med kryckor eller gips eller stödkänga. För vissa skador, till exempel en fraktur på lårbenshalsens spänningssida, en fullständig fraktur i båtbenet, en skada på femte mellanfotsbenets bas eller en fraktur i skenbenets framsida som inte läker, kan operation bli aktuell för att undvika att benet går av helt, förskjuts eller inte läker. Vid konservativ behandling av en fraktur på lårbenshalsens trycksida går man enligt Robertson och Wood med kryckor tills man är helt smärtfri, vilket brukar ta 6 till 8 veckor men kan ta upp till 14. Löpning får börja först när läkningen är bekräftad både kliniskt och på bild.

Nutrition under läkningen

Benet behöver byggmaterial och energi för att läka. Det är ingen tid att banta, även om du tränar mindre. Ät regelbundet, få i dig tillräckligt med protein och kolhydrater och se till att täcka kalcium och D-vitamin. Livsmedelsverket rekommenderar 10 mikrogram D-vitamin per dag för vuxna upp till 74 år och 950 mg kalcium per dag för vuxna över 25 år (1000 mg för 18 till 24 år). Hoenig och kollegor nämner i sin översikt i Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin (2023) 1000 till 1500 mg kalcium per dag och tillskott av D-vitamin som vanliga råd vid benstresskador. Be gärna vården kontrollera ditt D-vitaminvärde. Läs mer om energibehov i vår guide om kost för löpare.

Utredning vid upprepade frakturer

Har du haft mer än en stressfraktur, en fraktur på ett spongiöst ställe som bäckenet, korsbenet eller lårbenshalsen, eller har du tecken på låg energitillgång, bör orsaken utredas och inte bara skadan. Det kan innebära blodprover (till exempel hormoner, D-vitamin och sköldkörtelvärden), bentäthetsmätning (DXA) och samtal med dietist. Tenforde och kollegor (2024) fann att kvinnliga löpare som haft högriskskador i bäcken, korsben eller lårbenshals hade lägre bentäthet i ryggen och mer oro kring mat och kroppsform än de som haft lågriskskador. Ett program med kostutbildning för kvinnliga collegelöpare (Fredericson och kollegor 2023) minskade inte det totala antalet benstresskador, men halverade nästan skadorna i spongiöst ben, från 0,18 till 0,10 per löpare och år.

Tillbaka till löpning

Kriterier innan du börjar springa

Vid lågriskskador börjar återgången när kroppen säger att benet tål det, inte efter ett bestämt antal veckor. Warden och kollegor (2021) använder kriteriet att du ska ha varit smärtfri i vardagens aktiviteter fem dagar i rad. I praktiken brukar man också kräva:

• Smärtfri, normal gång utan haltande, även i rask takt och längre stunder.
• Ingen ömhet när man trycker på det tidigare onda stället.
• Att du kan hoppa på det skadade benet utan smärta, först några hopp och sedan fler.
• Vid högriskskador: klartecken från läkare, ofta efter en ny bildundersökning.

En graderad löpplan

Den vanligaste metoden är att växla mellan gång och lätt jogg varannan dag och gradvis byta ut gången mot löpning. Planen nedan är ett exempel som bygger på principerna i Warden, Davis och Fredericson (2014) och Warden, Edwards och Willy (2021): pass på 30 minuter, vilodag mellan passen i början, mängden före farten, och att du bara går vidare om du är smärtfri under passet, samma kväll och nästa morgon. Kahanov och kollegor (2015) rekommenderar på liknande sätt att börja på 30 till 50 procent av din tidigare mängd och därefter öka försiktigt.

Spring på jämnt och mjukt underlag i början, till exempel grusväg, och undvik backar och fartpass tills du är tillbaka på din vanliga mängd. Får du ont: avbryt passet, vila minst en extra dag och gå tillbaka till det senaste steget som fungerade. Ett bakslag är vanligt och betyder oftast bara att du gått lite för fort fram. Fortsätt med styrka och gärna med alternativ träning under hela återgången.

Hur lång tid tar det?

Planen ovan tar oftast 4 till 8 veckor när den väl börjat. Räknat från skadan kommer de flesta tillbaka till full träning efter 5 till 20 veckor beroende på lokalisation och grad (Hoenig och kollegor, Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin 2023). Lågriskskador i skenbenet och vadbenet tar i genomsnitt 6 till 8 veckor, medan högriskskador i lårbenshalsen och båtbenet i genomsnitt tar 3,5 till 4 månader och ibland mycket längre, särskilt efter operation. Bäcken, korsben och hälben tar ofta längre tid än skenbenet trots att de räknas som lågrisk.

Så förebygger du stressfrakturer

• Öka gradvis. Ändra en sak i taget: mängd, fart, backar, underlag eller skor. Var extra försiktig efter uppehåll. Se guiden om grundträning och vår artikel om att bygga en aerob bas.
• Ät tillräckligt, särskilt kolhydrater. Energin ska räcka till både träning och kroppens vardagsfunktioner. Mer i guiden om kost för löpare.
• Täck D-vitamin och kalcium. Mejeriprodukter, berikade växtdrycker, fet fisk och berikade livsmedel hjälper. Livsmedelsverket rekommenderar D-vitamintillskott till dig som inte äter fisk eller berikade livsmedel eller sällan är ute i solen.
• Styrketräna och hoppa. Ben anpassar sig bäst till korta, kraftiga och varierade belastningar, inte till fler upprepningar av samma rörelse. Hopp, skips och tung styrketräning ger benet en annan sorts stimulans än löpning. Börja försiktigt och bygg upp gradvis. Se guiden om styrketräning för löpare.
• Sov tillräckligt. Sömn är en del av återhämtningen, och sömnproblem nämns bland de möjliga riskfaktorerna för benstresskador.
• Ta tidiga signaler på allvar. En öm punkt på benet som inte släpper, eller smärta som kommer tidigare för varje pass, är skäl att vila några dagar och låta någon titta på det. Några dagars vila i tid kostar mindre än flera månaders uppehåll.
• Var uppmärksam på mens och vikt. Uteblivna mens, oavsiktlig viktnedgång eller ständig trötthet är skäl att prata med vården innan en skada uppstår.

Fler skador och hur de skiljer sig åt hittar du i vår översikt över löparskador. Har du ont i hälen vid första stegen på morgonen är det oftare hälsporre (plantar fasciopati) än en stressfraktur i hälbenet, och ont i hälsenan beskrivs i guiden om ont i hälsenan.

Vanliga frågor

Kan man springa med en stressfraktur?

Nej. Till skillnad från många sen- och muskelbesvär, där det ofta går bra att fortsätta med anpassad löpning, ska du inte springa med en misstänkt eller bekräftad stressfraktur. Fortsatt löpning kan göra en stressreaktion till en fraktur, och en högriskfraktur till en fullständig fraktur. Gång, cykling och simning går ofta bra så länge det inte gör ont.

Hur skiljer jag en stressfraktur från benhinneinflammation?

Benhinneinflammation ger oftast ömhet längs en längre sträcka av skenbenets insida och brukar kännas bättre när du blivit varm. En stressfraktur ger oftare en avgränsad öm punkt, smärta som tilltar under passet och till slut ont vid gång och i vila. Gränsen är dock flytande och båda ligger på samma kontinuum, så långvariga eller tilltagande besvär bör bedömas.

Syns en stressfraktur på röntgen?

Ofta inte i början. Röntgen missar en stor del av de tidiga stressfrakturerna, och förändringar syns ofta först efter några veckor när benet börjat läka. MR är den bästa undersökningen när misstanken kvarstår trots normal röntgen.

Hur lång tid tar en stressfraktur att läka?

Lågriskskador i skenbenet och vadbenet tar i genomsnitt 6 till 8 veckor innan man är tillbaka i sin idrott, mellanfotsbenen ofta kortare. Högriskskador som lårbenshalsen och båtbenet tar i genomsnitt 3,5 till 4 månader. Ju tidigare skadan upptäcks och ju lägre grad den har, desto snabbare går det.

Kan jag träna något annat under tiden?

Ja, så länge det inte gör ont på skadestället. Cykling, simning, vattenlöpning och ofta crosstrainer går bra vid lågriskskador i underbenet. Vid högriskskador och skador i bäcken eller höft ska du först fråga den som behandlar dig.

Ska jag ta tillskott av kalcium och D-vitamin?

Täck i första hand behovet med maten. Livsmedelsverket rekommenderar D-vitamintillskott till vissa grupper, till exempel den som inte äter fisk eller berikade livsmedel. Har du haft en stressfraktur är det rimligt att be vården kontrollera D-vitaminvärdet. Studierna som visat minskad risk med tillskott är gjorda på militära rekryter, inte på löpare.

Får man stressfraktur igen?

Risken är förhöjd. En tidigare stressfraktur är den starkaste kända riskfaktorn för en ny, med ungefär fem gånger högre odds enligt Wright och kollegor (2015). Därför är det viktigt att ta reda på varför den första uppstod: ökningstakt, energi och näring, menstruation eller hormoner, bentäthet och skor.

Kan nya skor orsaka en stressfraktur?

Det finns inget starkt stöd för att en viss sko orsakar eller förhindrar stressfrakturer hos löpare. Däremot ändrar en ny sko belastningen på foten och underbenet, så byt gradvis. Det gäller särskilt skor med kolfiberplatta, där fall av stressfraktur i båtbenet har beskrivits.

Källor

1. Hoenig T, Ackerman KE, Beck BR m.fl. Bone stress injuries. Nat Rev Dis Primers 2022. PubMed
2. Fredericson M, Bergman AG, Hoffman KL, Dillingham MS. Tibial stress reaction in runners. Correlation of clinical symptoms and scintigraphy with a new magnetic resonance imaging grading system. Am J Sports Med 1995. PubMed
3. Hoenig T, Tenforde AS, Strahl A, Rolvien T, Hollander K. Does magnetic resonance imaging grading correlate with return to sports after bone stress injuries? A systematic review and meta-analysis. Am J Sports Med 2022. PubMed
4. Wright AA, Taylor JB, Ford KR, Siska L, Smoliga JM. Risk factors associated with lower extremity stress fractures in runners: a systematic review with meta-analysis. Br J Sports Med 2015. PubMed
5. Bennell KL m.fl. The incidence and distribution of stress fractures in competitive track and field athletes. A twelve-month prospective study. Am J Sports Med 1996. PubMed
6. Rizzone KH, Ackerman KE, Roos KG, Dompier TP, Kerr ZY. The epidemiology of stress fractures in collegiate student-athletes, 2004-2005 through 2013-2014 academic years. J Athl Train 2017. PubMed
7. Boden BP, Osbahr DC. High-risk stress fractures: evaluation and treatment. J Am Acad Orthop Surg 2000. PubMed
8. Hoenig T, Eissele J, Strahl A m.fl. Return to sport following low-risk and high-risk bone stress injuries: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med 2023. PubMed
9. Nattiv A m.fl. Correlation of MRI grading of bone stress injuries with clinical risk factors and return to play: a 5-year prospective study in collegiate track and field athletes. Am J Sports Med 2013. PubMed
10. Kahanov L, Eberman LE, Games KE, Wasik M. Diagnosis, treatment, and rehabilitation of stress fractures in the lower extremity in runners. Open Access J Sports Med 2015. PubMed
11. Hoenig T, Tenforde AS, Hirschmüller A, Cassel M, Rolvien T, Hollander K. Bone stress injuries. Dtsch Z Sportmed 2023;74:47 till 51. DOI
12. Robertson GA, Wood AM. Femoral neck stress fractures in sport: a current concepts review. Sports Med Int Open 2017. PubMed
13. Johansson C, Ekenman I, Törnkvist H, Eriksson E. Stress fractures of the femoral neck in athletes. The consequence of a delay in diagnosis. Am J Sports Med 1990. PubMed
14. Wright AA m.fl. Diagnostic accuracy of various imaging modalities for suspected lower extremity stress fractures: a systematic review with evidence-based recommendations for clinical practice. Am J Sports Med 2016. PubMed
15. Schneiders AG m.fl. The ability of clinical tests to diagnose stress fractures: a systematic review and meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther 2012. PubMed
16. 1177. Benbrott i fot och tår. 1177.se
17. Warden SJ, Edwards WB, Willy RW. Preventing bone stress injuries in runners with optimal workload. Curr Osteoporos Rep 2021. PubMed
18. Mountjoy M, Ackerman KE, Bailey DM m.fl. 2023 International Olympic Committee's (IOC) consensus statement on Relative Energy Deficiency in Sport (REDs). Br J Sports Med 2023. PubMed
19. Heikura IA m.fl. Low energy availability is difficult to assess but outcomes have large impact on bone injury rates in elite distance athletes. Int J Sport Nutr Exerc Metab 2018. PubMed
20. Tenforde AS m.fl. Association of the Female Athlete Triad risk assessment stratification to the development of bone stress injuries in collegiate athletes. Am J Sports Med 2017. PubMed
21. Kraus E, Tenforde AS m.fl. Bone stress injuries in male distance runners: higher modified Female Athlete Triad Cumulative Risk Assessment scores predict increased rates of injury. Br J Sports Med 2019. PubMed
22. Fensham NC, Heikura IA, McKay AKA m.fl. Short-term carbohydrate restriction impairs bone formation at rest and during prolonged exercise to a greater degree than low energy availability. J Bone Miner Res 2022. PubMed
23. Ruohola JP m.fl. Association between serum 25(OH)D concentrations and bone stress fractures in Finnish young men. J Bone Miner Res 2006. PubMed
24. Lappe J m.fl. Calcium and vitamin D supplementation decreases incidence of stress fractures in female navy recruits. J Bone Miner Res 2008. PubMed
25. Tenforde AS, Sayres LC, McCurdy ML, Sainani KL, Fredericson M. Identifying sex-specific risk factors for stress fractures in adolescent runners. Med Sci Sports Exerc 2013. PubMed
26. Zadpoor AA, Nikooyan AA. The relationship between lower-extremity stress fractures and the ground reaction force: a systematic review. Clin Biomech 2011. PubMed
27. Milner CE, Ferber R, Pollard CD, Hamill J, Davis IS. Biomechanical factors associated with tibial stress fracture in female runners. Med Sci Sports Exerc 2006. PubMed
28. Rome K, Handoll HH, Ashford R. Interventions for preventing and treating stress fractures and stress reactions of bone of the lower limbs in young adults. Cochrane Database Syst Rev 2005. PubMed
29. Tenforde A, Hoenig T, Saxena A, Hollander K. Bone stress injuries in runners using carbon fiber plate footwear. Sports Med 2023. PubMed
30. Warden SJ, Edwards WB, Willy RW. Optimal load for managing low-risk tibial and metatarsal bone stress injuries in runners: the science behind the clinical reasoning. J Orthop Sports Phys Ther 2021. PubMed
31. Livsmedelsverket. D-vitamin. livsmedelsverket.se
32. Livsmedelsverket. Kalcium. livsmedelsverket.se
33. Tenforde AS, Ackerman KE, Bouxsein ML m.fl. Factors associated with high-risk and low-risk bone stress injury in female runners: implications for risk factor stratification and management. Orthop J Sports Med 2024. PubMed
34. Fredericson M, Roche M, Barrack MT m.fl. Healthy Runner Project: a 7-year, multisite nutrition education intervention to reduce bone stress injury incidence in collegiate distance runners. BMJ Open Sport Exerc Med 2023. PubMed
35. Warden SJ, Davis IS, Fredericson M. Management and prevention of bone stress injuries in long-distance runners. J Orthop Sports Phys Ther 2014. PubMed